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Plano de saúde individual e familiar: como funciona e regras

Resposta rápida: O plano de saúde individual e familiar é contratado diretamente por uma pessoa física, para si e seus dependentes, sem precisar de empresa ou entidade de classe. Ele tem regras mais protetivas da ANS: o reajuste anual tem teto definido pela agência e a operadora só pode cancelar o contrato em caso de fraude ou inadimplência.

O que é o plano de saúde individual e familiar

É a forma de contratação em que você, como pessoa física, assina o contrato diretamente com a operadora, ou por meio de um corretor autorizado por ela. No plano individual, há um único beneficiário. No plano familiar, o titular inclui dependentes, como cônjuge e filhos, conforme as regras do contrato.

A adesão é livre: você não precisa ter CNPJ, vínculo com empresa ou filiação a associação profissional. A cobrança da mensalidade também é feita diretamente pela operadora ao consumidor.

Por isso, essa modalidade costuma ser a primeira lembrada por quem é autônomo, aposentado, trabalha sem carteira assinada ou simplesmente quer um contrato em nome próprio.

Regras da ANS que protegem quem tem plano individual

O plano individual e familiar é a modalidade com mais proteções definidas em lei e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As principais são:

• Reajuste anual com teto: o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais é definido pela ANS. A operadora não pode aplicar um índice acima desse limite.
• Cancelamento só em situações específicas: a operadora só pode rescindir o contrato por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. E o beneficiário precisa ser notificado até o 50º dia de atraso.
• Proteção durante a internação: o contrato não pode ser suspenso ou cancelado pela operadora enquanto o titular estiver internado.
• Renovação sem nova carência: a Lei 9.656/1998 prevê vigência mínima de um ano, com renovação automática, e proíbe a recontagem de carências na renovação.

Além do reajuste anual, existe a variação por mudança de faixa etária, que segue as regras da ANS e deve estar prevista no contrato. Veja os detalhes na página sobre reajuste do plano de saúde.

Carências no plano individual

Carência é o período em que você já paga o plano, mas ainda não pode usar algumas coberturas. A Lei 9.656/1998 define prazos máximos:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais casos, como internações e exames mais complexos.

A operadora pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores. Se você tem uma doença ou lesão que já conhece, ela deve ser informada na declaração de saúde, e pode haver Cobertura Parcial Temporária. Entenda melhor em carência no plano de saúde e em doenças preexistentes e CPT.

Individual, coletivo por adesão ou empresarial: qual a diferença

Ponto	Individual/familiar	Coletivos
Quem contrata	A própria pessoa física	Empresa, entidade de classe ou sindicato
Reajuste anual	Teto definido pela ANS	Conforme contrato e regras da ANS
Cancelamento pela operadora	Só por fraude ou inadimplência	Conforme previsto no contrato
Exigência de vínculo	Não há	Vínculo empregatício, societário ou associativo

Nos planos coletivos, a negociação e o reajuste dependem do contrato com a pessoa jurídica. Se você tem CNPJ ou é ligado a uma entidade profissional, vale comparar com o plano de saúde MEI e com o plano coletivo por adesão.

Por que nem sempre é fácil encontrar plano individual

A oferta de planos individuais e familiares varia bastante conforme a operadora, a cidade e o período. Em algumas regiões há várias opções; em outras, pouquíssimas. Isso acontece porque cada operadora decide quais produtos registra e comercializa em cada área.

Na prática, quem procura sozinho pode achar que “não existe mais plano individual”. Muitas vezes existe, mas em operadoras regionais, com rede própria ou com abrangência mais restrita. Um consultor ajuda a mapear o que está disponível de verdade no seu endereço.

Para quem o plano individual e familiar faz sentido

• Quem não tem CNPJ nem vínculo com entidade de classe.
• Quem valoriza previsibilidade e as regras de reajuste definidas pela ANS.
• Quem quer um contrato em nome próprio, sem depender de empresa ou associação.
• Famílias que querem reunir todos em um mesmo contrato, com um só titular.

Como escolher o plano certo

1. Defina onde você vai usar: a abrangência pode ser municipal, de grupo de municípios, estadual, de grupo de estados ou nacional.
2. Escolha a segmentação: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou combinações.
3. Confira a rede: veja se os hospitais, laboratórios e médicos que você usa estão no plano.
4. Decida a acomodação: enfermaria ou apartamento na internação.
5. Avalie a coparticipação: se haverá valor extra por consulta ou exame.
6. Leia o contrato: carências, faixas etárias e regras de inclusão de dependentes.

O valor da mensalidade varia conforme a operadora, a região, a idade dos beneficiários e as regras do contrato. Por isso, a melhor comparação é feita com uma cotação para o seu perfil.

Cuidados na hora de contratar

• Preencha a declaração de saúde com atenção: informe as doenças e lesões que você conhece. Omitir informações pode trazer problemas depois.
• Confira o registro do plano: operadoras e produtos precisam estar registrados na ANS. Você pode consultar a situação no site da agência.
• Guarde tudo por escrito: proposta, contrato, manual do beneficiário e a lista da rede credenciada.
• Tire dúvidas antes de assinar: carências reduzidas, inclusão de dependentes e regras de faixa etária devem estar claras no documento.

Como a Digital Saúde ajuda você

A Digital Saúde é uma corretora especializada em planos de saúde. Verificamos quais operadoras oferecem plano individual e familiar na sua região, comparamos rede, abrangência e regras, e explicamos cada ponto do contrato antes da assinatura.

Depois da contratação, seguimos com você no uso do plano, nas renovações e, se for o caso, na troca de plano. Atendemos Mogi das Cruzes, toda a Grande São Paulo e clientes em todo o Brasil.

Perguntas frequentes

Ainda existe plano de saúde individual?

Sim. A oferta, porém, varia conforme a operadora, a cidade e o período. Em algumas regiões há poucas opções, por isso vale consultar um corretor para saber o que está disponível no seu endereço.

Qual a diferença entre plano individual e familiar?

Os dois são contratados por pessoa física. No individual há apenas um beneficiário; no familiar, o titular inclui dependentes, como cônjuge e filhos, conforme as regras do contrato.

A operadora pode cancelar meu plano individual?

Só em caso de fraude ou de falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Nesse caso, você precisa ser notificado até o 50º dia de atraso. Durante a internação do titular, o contrato não pode ser cancelado pela operadora.

Quem define o reajuste do plano individual?

A ANS define o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais e familiares. Além dele, pode haver variação por mudança de faixa etária, conforme as regras da ANS e o contrato.

Plano individual tem carência?

Pode ter. A lei fixa prazos máximos de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. A operadora pode oferecer prazos menores.