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Doenças preexistentes e CPT: como funciona no plano de saúde

Resposta rápida: doença preexistente é aquela que você já sabe ter quando contrata o plano. Ao declará-la, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por até 24 meses cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a ela. Consultas e exames seguem cobertos após a carência.

O que é doença ou lesão preexistente

Pela Resolução Normativa ANS nº 558/2022, doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que você sabe ter no momento em que contrata ou adere ao plano de saúde. Hipertensão, diabetes e uma hérnia já diagnosticada são exemplos comuns.

A ANS também considera lesão preexistente a presença de materiais implantados no corpo, como próteses, pinos e marcapasso, no momento da contratação.

O ponto central é o conhecimento prévio. Se você não sabia da doença quando contratou, ela não é tratada como preexistente para esse fim.

A declaração de saúde

Na contratação, você preenche a declaração de saúde. Nesse formulário, você informa as doenças e lesões que conhece. É a partir dele que a operadora decide como tratar cada condição declarada.

Você pode pedir orientação de um médico para preencher a declaração, na chamada entrevista qualificada. Segundo a RN 558/2022, se o médico for da rede credenciada ou referenciada da operadora, a entrevista é sem custo para você. Se preferir um médico fora da rede, o custo fica por sua conta.

Responda com calma e sinceridade. Omitir uma doença que você conhece pode trazer problemas sérios depois, como explicamos mais abaixo.

Como funciona a Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Quando você declara uma doença preexistente, a operadora pode oferecer a CPT. Nesse caso, ficam suspensos, por até 24 meses ininterruptos a partir da contratação, apenas os procedimentos ligados exclusivamente àquela condição:

• cirurgias;
• leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;
• procedimentos de alta complexidade (PAC).

Consultas, exames comuns e tratamentos que não estejam nesses grupos continuam cobertos, respeitada a carência do contrato. Doenças que não têm relação com a condição declarada também seguem a cobertura normal.

Depois dos 24 meses, a cobertura passa a ser integral, conforme o plano contratado. Esse limite também está no artigo 11 da Lei 9.656/1998, que proíbe excluir a cobertura de doenças preexistentes após 24 meses de contrato.

E o agravo?

O agravo é uma alternativa à CPT. Em vez de suspender procedimentos, a operadora pode oferecer um acréscimo temporário na mensalidade para que você tenha cobertura integral da doença declarada, após as carências. As condições ficam em um aditivo do contrato. A oferta do agravo depende da operadora; a CPT, quando a cobertura total não é concedida, deve ser oferecida.

Quando a CPT não pode ser aplicada

A ANS lista situações em que a cobertura das preexistências é garantida sem CPT nem agravo. As principais são:

• Plano coletivo empresarial com 30 ou mais participantes, se você entrar em até 30 dias da assinatura do contrato ou do seu vínculo com a empresa;
• Recém-nascido incluído em até 30 dias do nascimento ou da adoção como dependente, em plano com cobertura hospitalar com obstetrícia;
• Portabilidade de carências feita dentro das regras da ANS, que é uma das formas de ingressar em outro plano sem novas carências ou CPT para as coberturas que você já tinha.

Em planos individuais, coletivos por adesão e empresariais menores, a CPT costuma ser aplicada quando há doença declarada. Compare os formatos em plano empresarial e PME e em plano individual e familiar.

O que acontece se a doença não for declarada

Se você declarou não ter doenças e, nos primeiros 24 meses, pede procedimentos ligados a uma condição que talvez já conhecesse, a operadora pode suspeitar de omissão. Segundo a ANS e a RN 558/2022, o caminho tem regras claras:

1. A operadora envia um comunicado oferecendo a CPT para aquela condição, com prazo mínimo de 10 dias para você responder.
2. Se você não aceitar, ela pode pedir à ANS a abertura de um processo administrativo.
3. Cabe à operadora provar que você já sabia da doença.
4. Até a ANS publicar o encerramento do processo, a operadora não pode negar cobertura nem suspender ou cancelar o contrato por esse motivo.

A ANS informa ainda que a omissão não pode ser alegada se a operadora fez exame ou perícia em você para a contratação.

CPT, carência e outras regras

A CPT não substitui a carência. As duas podem existir ao mesmo tempo no mesmo contrato. A carência vale para todos e para todas as coberturas. A CPT atinge só os procedimentos ligados à doença declarada. Veja os prazos em carência no plano de saúde.

Também é bom saber que, na portabilidade, quem cumpriu CPT precisa de um tempo maior de permanência no plano de origem antes da primeira troca. Detalhes em portabilidade de carências.

Dicas antes de assinar

• Liste as doenças, cirurgias e implantes que você conhece antes de preencher a declaração.
• Se tiver dúvida sobre um termo médico, peça a entrevista qualificada com um médico da rede.
• Peça para ver, por escrito, quais procedimentos ficarão sob CPT e até quando.
• Guarde uma cópia da declaração de saúde e da proposta assinada.

Como a Digital Saúde ajuda você

A Digital Saúde é uma corretora que orienta você no preenchimento da declaração de saúde e explica, antes da assinatura, como cada operadora trata doenças preexistentes. Assim você decide com informação, sem surpresa no uso.

Também avaliamos se existe uma modalidade, como um plano empresarial elegível, em que as regras sejam mais adequadas ao seu caso, conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.

Perguntas frequentes

Plano de saúde pode recusar quem tem doença preexistente?

Não. A ANS proíbe impedir a contratação por causa de doença ou lesão preexistente. O que a operadora pode fazer é oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou o agravo para aquela condição.

Quanto tempo dura a CPT?

A CPT dura até 24 meses ininterruptos, contados da contratação ou adesão. Depois desse prazo, a cobertura da doença declarada passa a ser integral, conforme o plano contratado.

Durante a CPT posso fazer consultas sobre a minha doença?

Sim. A CPT suspende apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada. Consultas e exames comuns seguem cobertos, respeitada a carência do contrato.

O que acontece se eu omitir uma doença na declaração de saúde?

A operadora pode oferecer a CPT e, se você não aceitar, pedir à ANS a abertura de um processo administrativo. Cabe a ela provar que você já sabia da doença, e até o fim do processo ela não pode negar cobertura nem cancelar o contrato por esse motivo.

Plano empresarial tem CPT?

Em planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, quem entra em até 30 dias da assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa não tem CPT nem agravo. Em contratos menores, a CPT pode ser aplicada.