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Negativa de cobertura do plano de saúde: o que fazer

Resposta rápida: Se o plano negar uma cobertura, peça o número de protocolo e a negativa por escrito, como prevê a norma da ANS. Depois, peça reanálise e procure a ouvidoria da operadora. Se não resolver, registre reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A reclamação abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Receber um “não” do plano de saúde num momento de necessidade é angustiante. Mas nem toda negativa é definitiva. Muitas são revertidas quando o beneficiário conhece seus direitos e segue os passos certos.

Neste guia, você vai entender por que as negativas acontecem, o que a operadora é obrigada a informar e como reclamar na ANS.

Por que o plano nega uma cobertura?

Os motivos mais comuns são:

• procedimento fora do rol de procedimentos da ANS ou do contrato;
• carência ainda não cumprida;
• cobertura parcial temporária por doença preexistente;
• procedimento fora da segmentação contratada, como internação em plano só ambulatorial;
• falta de documentos ou de informações no pedido médico;
• divergência técnica sobre a indicação do procedimento.

Algumas negativas têm base no contrato e na regulação. Outras podem ser indevidas. Por isso, o primeiro passo é entender exatamente o motivo.

O que a operadora deve fazer ao responder

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, trouxe regras para o atendimento das operadoras aos beneficiários. Entre os pontos principais:

• Protocolo: a operadora deve informar um número de protocolo logo no início de qualquer atendimento, em qualquer canal.
• Urgência e emergência: a resposta ao pedido de cobertura deve ser imediata.
• Prazos de resposta: nos demais casos, a norma fixa prazos para a resposta, que não podem atrapalhar os prazos máximos de atendimento.
• Negativa por escrito: se a operadora negar um procedimento, deve registrar a negativa por escrito e entregá-la ao solicitante, com o motivo em linguagem clara.
• Reanálise: a operadora deve informar como pedir a reanálise do pedido.

Um novo protocolo para o mesmo pedido não reinicia a contagem do prazo. E a reanálise não suspende os prazos máximos de atendimento definidos pela ANS.

Passo a passo: o que fazer diante de uma negativa

1. Anote o protocolo de todos os contatos com a operadora, com data e horário.
2. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato ou a regra usada.
3. Converse com o seu médico. Um relatório detalhado, com justificativa clínica, pode mudar a análise.
4. Peça a reanálise pelo canal indicado pela operadora.
5. Procure a ouvidoria da operadora, se a reanálise não resolver.
6. Registre reclamação na ANS, informando o número de protocolo.

Em urgência ou emergência, não espere: procure atendimento. Veja seus direitos em urgência e emergência no plano de saúde.

Qual o papel da ouvidoria?

A ouvidoria é um canal da própria operadora, regulado pela ANS, para casos em que o atendimento comum não resolveu. Ela recebe as demandas que não foram resolvidas nos canais comuns e deve dar uma resposta ao beneficiário. Procurar a ouvidoria não é obrigatório para reclamar na ANS, mas costuma ajudar a resolver mais rápido.

Documentos que fortalecem o seu pedido

• pedido médico com o nome do procedimento e o código, se houver;
• relatório médico com histórico, diagnóstico e justificativa da indicação;
• exames anteriores que mostrem a necessidade do procedimento;
• negativa por escrito da operadora;
• números de protocolo de todos os contatos;
• cópia do contrato ou da carteirinha, com a segmentação do plano.

Organize tudo em uma pasta, física ou digital. Isso facilita a reanálise, a reclamação na ANS e qualquer outro caminho que você precise seguir.

Como reclamar na ANS: a NIP

A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é o instrumento da ANS para resolver conflitos entre beneficiários e operadoras. Ela está prevista na RN 483/2022, com alterações posteriores. Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP.

Canais para registrar a reclamação

• pelo site da ANS, no formulário de atendimento eletrônico;
• pelo Disque ANS: 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
• presencialmente, em um dos núcleos da ANS;
• pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.

Prazos da operadora na NIP

Tipo de demanda	Exemplos	Prazo para a operadora
Assistencial	Negativa de procedimento, carência indevida	Até 5 dias úteis
Não assistencial	Contrato, mensalidade, cancelamento	Até 10 dias úteis

Depois do prazo, você recebe um e-mail da ANS para informar se o problema foi resolvido. Responda, mesmo que tenha dado certo. Se você informar que não foi resolvido, a demanda segue para análise. Quando há irregularidade, a ANS pode aplicar advertência ou multa à operadora.

Procedimentos fora do rol

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura. A Lei 9.656/1998, alterada pela Lei 14.454/2022, prevê situações em que tratamentos prescritos fora do rol devem ser cobertos, com base em critérios técnicos e científicos. A aplicação dessas regras é tema de discussões, inclusive no Judiciário. Em casos assim, um relatório médico bem fundamentado faz diferença.

Outros caminhos

Além da ANS, você pode procurar o Procon da sua cidade ou buscar orientação jurídica, especialmente em casos graves e urgentes. A reclamação na ANS não impede esses caminhos.

Como a Digital Saúde ajuda você

Quando um cliente da Digital Saúde recebe uma negativa, ajudamos a entender o motivo, a reunir documentos e a falar com a operadora pelos canais certos.

Também orientamos sobre reanálise, ouvidoria e reclamação na ANS, sem substituir a orientação jurídica quando ela for necessária. As condições variam conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a dar a negativa por escrito?

Sim. Pela RN 623/2024 da ANS, ao negar um procedimento, a operadora deve registrar a negativa por escrito e entregá-la ao solicitante, com o motivo em linguagem clara.

Como reclamar de negativa de cobertura na ANS?

Primeiro, reclame com a operadora e anote o protocolo. Se não resolver, registre a reclamação no site da ANS ou pelo Disque ANS 0800 701 9656. A reclamação gera uma NIP, enviada automaticamente à operadora.

Quanto tempo a operadora tem para responder uma NIP?

Segundo a ANS, a operadora tem até 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais, como negativa de procedimento. Para demandas não assistenciais, como mensalidade ou contrato, o prazo é de até 10 dias úteis.

O plano pode negar procedimento fora do rol da ANS?

O rol é a referência básica de cobertura. A lei prevê situações em que tratamentos fora do rol devem ser cobertos, com base em critérios técnicos e científicos. Peça a negativa por escrito e um relatório médico detalhado.

O que fazer se a negativa for urgente?

Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato e a resposta da operadora também. Procure atendimento, peça o protocolo e, se houver recusa, acione a ANS e busque orientação jurídica se necessário.