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Recém-nascido no plano de saúde: inclusão e cobertura
Resposta rápida: No plano com obstetrícia, a Lei 9.656/1998 garante cobertura ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto. Se o bebê for inscrito como dependente em até 30 dias do nascimento ou da adoção, ele fica isento de carências, conforme as regras da ANS. Depois desse prazo, a inclusão segue as regras comuns do contrato.
A chegada de um bebê traz muitas tarefas, e incluir a criança no plano de saúde é uma das mais importantes. Os primeiros 30 dias de vida contam muito, porque é nesse período que valem as regras especiais da lei.
Neste guia, você entende quem tem direito, como fazer a inclusão e o que acontece com as carências e as doenças preexistentes.
O que diz a lei sobre o recém-nascido
A Lei 9.656/1998 trata do recém-nascido nas regras do plano com atendimento obstétrico. São dois direitos principais:
- Cobertura nos primeiros 30 dias: o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, tem cobertura assistencial durante os primeiros 30 dias após o parto.
- Inscrição sem carência: o bebê pode ser inscrito como dependente, isento de carências, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção.
Essas regras valem para planos com segmentação hospitalar com obstetrícia. Entenda as segmentações em abrangência e segmentação do plano.
Como funciona a inscrição sem carência
A ANS detalhou o tema na Súmula Normativa nº 25/2012. Segundo a súmula, o filho natural ou adotivo pode ser inscrito pelo pai ou pela mãe que seja beneficiário do plano com obstetrícia, em até 30 dias do nascimento ou da adoção.
A inscrição não depende de o parto ter sido coberto pela operadora. Também não depende de o titular já ter cumprido a carência para parto.
E se o titular ainda estiver em carência?
| Situação do pai ou da mãe | Cobertura do bebê |
|---|---|
| Já cumpriu a carência de 180 dias | Bebê isento de carências |
| Ainda não cumpriu 180 dias | Bebê segue a carência já cumprida pelo titular |
Ou seja, o bebê aproveita as carências do pai ou da mãe. Se o titular ainda está no meio de uma carência, o bebê fica no mesmo ponto. Veja os prazos máximos em carência no plano de saúde.
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Doenças preexistentes e CPT
Segundo a Súmula 25, se a inscrição for feita dentro dos 30 dias, a operadora não pode alegar doença ou lesão preexistente do bebê. Isso vale para filho natural, adotivo ou sob guarda ou tutela.
Se a inscrição ocorrer depois desse prazo, a operadora pode pedir declaração de saúde e aplicar cobertura parcial temporária, a CPT, quando houver doença preexistente. Saiba mais em doenças preexistentes e CPT.
Adoção, guarda e tutela
- Recém-nascido sob guarda ou tutela: pode ser inscrito pelo responsável legal em até 30 dias.
- Filho adotivo menor de 12 anos: pode ser inscrito em até 30 dias da adoção, guarda ou tutela, aproveitando as carências já cumpridas pelo adotante. Segundo a ANS, isso vale em qualquer segmentação.
- Paternidade reconhecida: o filho menor de 12 anos com paternidade reconhecida também pode ser inscrito em até 30 dias do reconhecimento, com a mesma regra.
E nos planos coletivos?
Nos planos coletivos empresariais e por adesão, os direitos do recém-nascido também se aplicam. Mas é preciso observar as regras de elegibilidade de dependentes previstas no contrato com a empresa ou entidade. Avise o RH ou a administradora logo após o nascimento para não perder o prazo.
Se você está avaliando um plano para a família, veja também o plano individual e familiar.
E se o plano não tiver obstetrícia?
As regras dos 30 dias, previstas na lei para o recém-nascido, são ligadas à segmentação com obstetrícia. Em planos sem obstetrícia, a inclusão do bebê como dependente segue as condições do contrato, que podem incluir carências. A exceção é a do filho adotivo menor de 12 anos, que aproveita as carências do adotante em qualquer segmentação.
Se você planeja ter filhos, vale contratar um plano com obstetrícia com antecedência. Lembre que a carência máxima para parto a termo é de 300 dias.
Dicas para quem está esperando um bebê
- Confira quais maternidades fazem parte da rede do seu plano e onde ficam.
- Verifique se o seu plano tem segmentação com obstetrícia.
- Lembre que complicações na gestação são tratadas como urgência, com carência máxima de 24 horas.
- Separe com antecedência os documentos que a operadora pede para incluir dependentes.
- Pergunte à operadora ou ao RH qual canal usar para a inclusão.
Passo a passo para incluir o bebê
- Providencie a certidão de nascimento ou o documento de adoção, guarda ou tutela.
- Faça o CPF do bebê, se a operadora pedir.
- Solicite a inclusão à operadora, ao RH ou à administradora em até 30 dias.
- Guarde o protocolo e o comprovante da inclusão.
- Confira a nova carteirinha e o valor da mensalidade com o dependente.
Não deixe para o último dia. Problemas de documentação podem atrasar o pedido.
Problemas com a inclusão?
Se a operadora recusar a inscrição feita no prazo ou exigir carências indevidas, peça a justificativa por escrito. Você pode registrar reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656).
Como a Digital Saúde ajuda você
A Digital Saúde ajuda futuras mães e pais a escolherem um plano com obstetrícia adequado, com rede de maternidades próxima e regras claras de carência.
Quando o bebê chega, orientamos sobre documentos e prazos para a inclusão. As condições variam conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.
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Perguntas frequentes
Até quantos dias posso incluir o bebê no plano sem carência?
Em até 30 dias do nascimento ou da adoção, no plano com obstetrícia. Se o titular já cumpriu 180 dias de carência, o bebê fica isento. Se não, o bebê aproveita a carência que o titular já cumpriu.
O plano cobre o recém-nascido mesmo sem inclusão?
No plano com obstetrícia, a lei garante cobertura ao recém-nascido filho do beneficiário ou de seu dependente nos primeiros 30 dias após o parto. Para continuar coberto depois, o bebê precisa ser inscrito no plano.
Preciso que o parto tenha sido pelo plano para incluir o bebê?
Não. Segundo a Súmula Normativa 25 da ANS, a inscrição do recém-nascido não depende de o parto ter sido coberto pela operadora.
O plano pode alegar doença preexistente do bebê?
Se a inscrição for feita em até 30 dias, não. Depois desse prazo, a operadora pode pedir declaração de saúde e aplicar cobertura parcial temporária se houver doença preexistente.
Filho adotivo tem as mesmas regras?
Sim, o recém-nascido adotivo tem os mesmos direitos. Além disso, o filho adotivo menor de 12 anos pode ser inscrito em até 30 dias da adoção, guarda ou tutela, aproveitando as carências do adotante, em qualquer segmentação.