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Glossário do plano de saúde: termos explicados

Resposta rápida: Este glossário explica, em linguagem simples, os principais termos do plano de saúde, como carência, coparticipação, CPT, portabilidade, rol da ANS, segmentação e reembolso. Entender essas palavras ajuda você a comparar planos, ler o contrato com segurança e saber quais são os seus direitos como beneficiário.

Contratos de plano de saúde usam muitos termos técnicos. Alguns vêm da Lei 9.656/1998, que regula o setor. Outros vêm das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Reunimos aqui os mais comuns, em ordem alfabética, com explicações curtas e diretas.

Quando um termo tiver um guia completo no site, indicamos o link para você se aprofundar.

A

Abrangência geográfica

Área onde o plano garante cobertura. Pode ser municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Veja mais em abrangência e segmentação do plano.

Acomodação

Tipo de quarto na internação. Na enfermaria, o quarto é coletivo. No apartamento, é individual, com direito a acompanhante conforme as regras aplicáveis.

Administradora de benefícios

Empresa que administra planos coletivos, principalmente por adesão. Ela negocia com a operadora, cuida da adesão, das cobranças e do relacionamento com os beneficiários.

ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar. É a agência federal que regula e fiscaliza os planos de saúde no Brasil. Atende pelo Disque ANS (0800 701 9656) e pelo site gov.br/ans.

Aniversário do contrato

Data em que o contrato completa mais um ano de vigência. É a referência para a aplicação do reajuste anual.

B

Beneficiário

Pessoa que tem direito de usar o plano de saúde, seja como titular, seja como dependente.

C

Carência

Período, contado a partir do início do contrato, em que o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas. A lei fixa limites máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Saiba mais em carência no plano de saúde.

Carteirinha

Cartão de identificação do beneficiário, físico ou digital. Traz o número de inscrição e informações do plano, como segmentação e acomodação.

Coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa para seus funcionários, sócios e, conforme o contrato, seus dependentes. O vínculo com a empresa é o que dá acesso ao plano.

Coletivo por adesão

Plano contratado por entidades de classe, sindicatos ou associações profissionais para seus associados. Em geral, conta com uma administradora de benefícios.

Coparticipação

Valor que o beneficiário paga, além da mensalidade, quando usa certos procedimentos, como consultas e exames. As regras ficam no contrato. Entenda em plano com ou sem coparticipação.

Corretora de planos de saúde

Empresa que orienta o cliente na escolha do plano, compara opções de diferentes operadoras e acompanha a contratação. A Digital Saúde é uma corretora.

CPT (Cobertura Parcial Temporária)

Restrição temporária, de até 24 meses, à cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença ou lesão preexistente declarada.

D

Declaração de saúde

Formulário preenchido na contratação, em que o beneficiário informa doenças ou lesões de que saiba ser portador. É a base para a aplicação de CPT.

Dependente

Pessoa ligada ao titular, como cônjuge ou filho, que é incluída no plano conforme as regras do contrato.

Disque ANS

Central telefônica gratuita da ANS para informações e reclamações: 0800 701 9656.

DLP (Doença ou Lesão Preexistente)

Doença ou lesão que o beneficiário ou seu responsável sabia ter no momento da contratação.

E

Emergência

Situação que implica risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico que atende. A carência máxima é de 24 horas.

F

Faixa etária

Grupo de idade usado para definir o preço do plano. Nos contratos a partir de 2004, são 10 faixas, e a última começa aos 59 anos. O valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o da primeira.

Franquia

Valor definido no contrato até o qual as despesas ficam por conta do beneficiário, antes de a operadora assumir a cobertura.

I

Inadimplência

Atraso no pagamento das mensalidades. No plano individual ou familiar, a lei permite a rescisão por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação prévia.

L

Lei 9.656/1998

Lei que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Define coberturas mínimas, carências máximas e diversos direitos do beneficiário.

Livre escolha

Possibilidade, prevista em alguns contratos, de usar médicos e hospitais fora da rede e pedir reembolso, conforme a tabela e os limites do contrato.

M

Manutenção do plano (demitidos e aposentados)

Direito, previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998, de quem contribuiu para o plano da empresa continuar nele após demissão sem justa causa ou aposentadoria, pagando o valor integral.

Mensalidade

Valor pago periodicamente à operadora para manter o plano. Varia conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.

N

Negativa de cobertura

Recusa da operadora em autorizar um procedimento. Pelas regras da ANS, a negativa deve ser informada por escrito, com o motivo em linguagem clara.

NIP (Notificação de Intermediação Preliminar)

Instrumento da ANS para mediar conflitos entre beneficiários e operadoras. É gerada quando você registra uma reclamação na agência.

O

Operadora

Empresa registrada na ANS que oferece e administra planos de saúde, com rede própria, credenciada ou referenciada.

Ouvidoria

Canal da operadora para demandas que não foram resolvidas no atendimento comum. Deve dar uma resposta ao beneficiário.

P

Plano individual ou familiar

Plano contratado diretamente por uma pessoa física, para si e, se quiser, para seus dependentes.

Plano referência

Plano com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, acomodação em enfermaria e atendimento de urgência e emergência integral após 24 horas da contratação.

Portabilidade de carências

Direito de trocar de plano sem cumprir novas carências, desde que cumpridos os requisitos da ANS. Veja em portabilidade de carências.

Prazos máximos de atendimento

Tempos definidos pela ANS para a operadora garantir o atendimento, como 7 dias úteis para consulta básica e atendimento imediato em urgência e emergência.

Protocolo

Número que identifica cada atendimento ou solicitação feita à operadora. Anote sempre: ele é usado em reclamações na ANS.

R

Reajuste anual

Atualização do valor da mensalidade a cada ano de contrato. Nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo é definido pela ANS. Nos coletivos, segue o contrato e as regras da ANS.

Reajuste por faixa etária

Mudança de valor quando o beneficiário passa para uma nova faixa etária. Os percentuais precisam estar previstos no contrato.

Rede credenciada e referenciada

Conjunto de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais que atendem pelo plano. A rede pode variar conforme o produto e a região.

Reembolso

Devolução de valores pagos por atendimento fora da rede. É obrigatório em algumas situações previstas em lei e nas regras da ANS, e é um benefício em planos com livre escolha.

Remissão

Benefício previsto em alguns contratos que mantém os dependentes no plano, por um período, sem pagamento de mensalidade após a morte do titular.

Rol de procedimentos

Lista de procedimentos e eventos em saúde que servem de referência básica de cobertura, atualizada pela ANS. Saiba mais em rol de procedimentos da ANS.

S

Segmentação assistencial

Tipo de cobertura do plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica ou referência, além das combinações entre elas.

Seguro saúde

Modalidade oferecida por seguradoras especializadas em saúde, em geral com rede referenciada e opção de livre escolha com reembolso.

T

Titular

Pessoa que tem o vínculo principal com o plano e à qual os dependentes estão ligados.

U

Urgência

Caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. A carência máxima é de 24 horas.

Como a Digital Saúde ajuda você

Ficou com dúvida sobre algum termo do seu contrato? A Digital Saúde explica cada cláusula em linguagem simples e compara planos de diferentes operadoras para você escolher com segurança.

Também acompanhamos você depois da contratação, no uso, nas renovações e na troca de plano. As condições variam conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.

Perguntas frequentes

O que é carência no plano de saúde?

É o período em que você ainda não pode usar certas coberturas após contratar o plano. A lei fixa máximos de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos.

Qual a diferença entre coparticipação e franquia?

Na coparticipação, você paga uma parte de cada procedimento que usa, além da mensalidade. Na franquia, há um valor definido no contrato até o qual as despesas ficam por sua conta. As regras de cada uma ficam no contrato.

O que significa CPT no plano de saúde?

CPT é a Cobertura Parcial Temporária. Ela pode restringir, por até 24 meses, cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença preexistente declarada.

O que é segmentação do plano de saúde?

É o tipo de cobertura contratada: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica ou referência. A segmentação define quais atendimentos o plano cobre.

O que é rede credenciada?

É o conjunto de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais que atendem pelo plano. A rede pode variar conforme o produto e a região, por isso vale conferir antes de contratar.