Início › Regras da ANS › Urgência e emergência no plano de saúde

Urgência e emergência no plano de saúde: o que é coberto

Resposta rápida: Pela Lei 9.656/1998, a carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, e o atendimento deve ser imediato. Urgência envolve acidentes pessoais ou complicações na gestação. Emergência envolve risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. Durante outras carências, a cobertura pode ficar limitada às primeiras 12 horas, conforme a segmentação.

Ninguém escolhe a hora de uma emergência. Por isso, entender o que o plano de saúde cobre nessas situações é uma das informações mais importantes para você e sua família. As regras vêm da Lei 9.656/1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Neste guia, você vai entender a diferença entre urgência e emergência, o que muda durante a carência, quais são os prazos e o que fazer se não houver hospital da rede por perto.

Qual é a diferença entre urgência e emergência?

Os dois termos parecem iguais no dia a dia, mas a lei dá a cada um uma definição própria. Isso influencia a forma como a cobertura funciona.

• Emergência: situação que implica risco imediato à vida ou lesões irreparáveis para o paciente. A caracterização depende da avaliação do médico que atende.
• Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Um infarto ou um AVC, por exemplo, costumam ser tratados como emergência. Uma queda com fratura é um exemplo típico de urgência por acidente pessoal. Já um sangramento na gravidez se enquadra nas complicações gestacionais.

Qual é a carência para urgência e emergência?

A Lei 9.656/1998 fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura de urgência e emergência. Ou seja, um dia depois do início da vigência do contrato, você já tem direito a esse atendimento.

Esse é um limite máximo. A operadora pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores. Para saber todos os prazos, veja nosso guia sobre carência no plano de saúde.

O que é coberto enquanto outras carências ainda correm?

Aqui está o ponto que mais gera dúvidas. Depois das primeiras 24 horas, a urgência e a emergência já têm cobertura. Mas, enquanto você ainda cumpre outras carências, como a de internação, a cobertura pode ser limitada. Segundo a ANS, a regra depende da segmentação contratada:

Segmentação	Urgência e emergência durante a carência
Ambulatorial	Limitada às primeiras 12 horas de atendimento
Hospitalar sem obstetrícia	Igual à ambulatorial, sem internação além das 12 horas iniciais
Hospitalar com obstetrícia	Complicações gestacionais seguem a regra das 12 horas iniciais
Referência	Atendimento integral após 24 horas da contratação

No plano apenas ambulatorial, procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar não fazem parte do contrato, mesmo que aconteçam na mesma unidade e antes de completar 12 horas. Por isso, vale entender bem a abrangência e a segmentação do plano antes de contratar.

Depois que todas as carências forem cumpridas, a cobertura de urgência e emergência segue o que a segmentação do seu plano prevê, sem a limitação das 12 horas.

Em quanto tempo o plano deve atender?

Pelas regras da ANS sobre prazos máximos de atendimento, urgência e emergência devem ser atendidas de forma imediata. Não existe prazo de espera nesses casos.

A norma da ANS sobre atendimento ao beneficiário também prevê resposta imediata às solicitações de cobertura em urgência e emergência. Para ver os prazos de consultas, exames e cirurgias eletivas, confira os prazos máximos de atendimento da ANS.

E se não houver hospital da rede por perto?

A ANS orienta que, em urgência e emergência, se não houver prestador da rede disponível, você pode procurar atendimento credenciado ou particular no seu município ou nos municípios vizinhos, sem autorização prévia. Nesse caso, a operadora deve pagar diretamente ao prestador.

Se não houver atendimento disponível na sua cidade nem nas cidades limítrofes, a operadora deve providenciar o transporte até um local onde você possa ser atendido, com as despesas de ida e volta por conta dela.

E o reembolso?

A Lei 9.656/1998 prevê reembolso em casos de urgência ou emergência quando não for possível usar a rede do plano. O valor segue a tabela e os limites do contrato, e o pagamento deve ocorrer em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. Entenda os detalhes no nosso guia de reembolso no plano de saúde.

Cuidados práticos em uma emergência

• Em risco de vida, procure o pronto-socorro mais próximo. A prioridade é o atendimento.
• Leve a carteirinha do plano e um documento com foto, se possível.
• Peça ao hospital ou à operadora o número de protocolo de qualquer solicitação.
• Guarde relatórios médicos, notas fiscais e recibos, caso precise pedir reembolso.
• Consulte no aplicativo da operadora quais prontos-socorros fazem parte da sua rede.
• Se receber uma negativa, peça o motivo por escrito.

Quando a cobertura pode ser negada?

Algumas situações geram discussão. Por exemplo: o atendimento ocorre durante a carência e passa das 12 horas iniciais, ou o plano é apenas ambulatorial e o caso exige internação. Também pode haver dúvidas quando o caso não se encaixa nas definições de urgência ou emergência.

Se você receber uma recusa, a operadora deve informar o motivo. Você pode registrar reclamação na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site da agência. Veja o passo a passo em negativa de cobertura: o que fazer.

Como a Digital Saúde ajuda você

Na hora de escolher um plano, a Digital Saúde explica como cada segmentação funciona em urgência e emergência. Mostramos a rede de pronto-socorro próxima da sua casa e do seu trabalho e esclarecemos as carências de cada opção.

Depois da contratação, seguimos ao seu lado. Se surgir dúvida sobre cobertura, ajudamos você a entender o contrato e a falar com a operadora. As condições variam conforme a operadora, a região, a idade e as regras do contrato.

Perguntas frequentes

Plano de saúde cobre emergência na carência?

Sim. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas. Depois disso, enquanto outras carências ainda correm, a cobertura pode ficar limitada às primeiras 12 horas de atendimento, conforme a segmentação contratada.

Qual a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde?

Emergência é a situação com risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, avaliada pelo médico. Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação. As duas têm carência máxima de 24 horas.

O plano pode negar internação de emergência?

Durante a carência de internação, a cobertura pode se limitar às 12 horas iniciais, inclusive no plano hospitalar. Depois de cumpridas as carências, a internação segue a segmentação do contrato. Se houver negativa, peça o motivo por escrito e, se precisar, procure a ANS.

Posso ir a um hospital fora da rede numa emergência?

Em risco de vida, procure o atendimento mais próximo. A lei prevê reembolso quando não for possível usar a rede, nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos. Guarde todos os comprovantes.

Quanto tempo o plano tem para atender uma emergência?

Pelas regras da ANS, o atendimento de urgência e emergência deve ser imediato. Não há prazo de espera nesses casos.